Boa Noite!
Uma tendência esperada neste novo século, com relação aos usuários dos sistemas de Saúde é a de assumirem, cada vez mais, seus direitos enquanto cidadãos e financiadores diretos (ou indiretos) dos mesmos. O ser humano quer estabilidade e paz em todos os níveis da sociedade, inclusive na questão saúde. Tentar associar este estado de bem estar e equilíbrio às parafernálias tecnológicas dos equipamentos não deverá produzir mais os efeitos anteriormente observados. Logo, as organizações que conseguirem definir suas intenções estratégicas (Visão, Missão e Objetivos) voltadas para a Atenção Integral à Saúde de seus usuários, podem largar na dianteira desta corrida contra o tempo perdido.
Da mesma forma, a revisão do escopo de atuação das auditorias e dos resultados esperados com seus trabalhos, se associados à qualificação do sistema como um todo, propiciará a diminuição da resistência apresentada, em geral, contra a delicada intervenção regulatória. Sob esta lógica, vislumbramos três modalidades principais para seu desenvolvimento: a Auditoria de Sinistros; a Auditoria de Riscos e aquela voltada para a Qualidade.
A sinistralidade é um conceito oriundo da área dos seguros e está ligada à ocorrência dos eventos para os quais se negociou e contratou coberturas. Trata-se, assim, de ocorrências que geram posteriores acompanhamentos. Quando trazida para a Saúde, a sinistralidade manteve sua lógica e expressa para a organização, um consumo de recursos que haviam sido anteriormente contratados.
Quando uma organização resolve adotar a gestão por sinistralidade ela delimita o perfil de sua atuação para a reatividade. Mesmo que adote ferramentas específicas de monitoramento, estará pautando suas ações (e reações) em função da morbidade observada pela demanda efetiva. Fica restrita ou quase impossibilitada sua atuação preventiva, salvo de forma extremamente generalizada e por isso dispersa. Embora não demande grandes estruturas de recursos (exceto um moderno e eficiente sistema de informação), uma gestão para ser efetiva nesta forma de atuar exige profissionais com perfil diferenciado e elevado conhecimento técnico.
Neste contexto, a Auditoria de Sinistros pressupõe: a informação de forma rápida e dinâmica, se possível sendo oferecida e monitorada “on-line”; técnicos com experiência hospitalar e cirúrgica suficiente para interpretar com segurança os dados divulgados; e estrutura decisória flexível e capaz de rapidamente analisar e decidir sobre as situações surgidas.
A informação em tempo real permite ao auditor identificar, no instante da autorização do evento, os potenciais impactadores de custos que, em geral, estão agregados aos procedimentos mais invasivos e/ou de alta complexidade. À parte a discussão dos resultados para a saúde dos indivíduos, bastante questionados atualmente, este acompanhamento evitará a ocorrência dos indesejados EXCESSOS de consumo. Enquanto o gestor revê suas projeções, o auditor pode monitorar e intervir nas concessões (se houver razão técnica e legal para tanto), ou já iniciar o rito negocial que minimize o impacto final esperado para o evento.
Neste instante prevalecerá o segundo requisito desta forma de auditoria: a experiência profissional e o conhecimento acumulado dos técnicos que estarão envolvidos, quer na avaliação do que se está autorizando, quer nas negociações de preços do que já foi autorizado. O domínio da estrutura de custos hospitalares bem como das tecnologias envolvidas no procedimento será, sempre, um diferencial insubstituível nas mesas de negociação. Ao auditor caberá, independentemente da condução principal do gestor, participação efetiva e expressiva nas rediscussões de valores e acordos comerciais com os prestadores credenciados ou autorizados na RedeAo tempo em que se desenrola este acerto, os auditores têm em suas mãos as informações que irão qualificar as análises futuras das coberturas oferecidas pelas organizações em relação aos riscos esperados pela composição demográfica das carteiras. E isto vale tanto para uma organização privada, onde a elevação do consumo poderá impactar no custo final do produto (e no preço de venda ao usuário); quanto numa organização pública (onde a gestão do orçamento e, portanto, da fonte de financiamento do sistema sofre influência de variáveis diversas além da governabilidade dos gestores).
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