Bom Dia!
A Sinistralidade é fator de preocupação constante das organizações brasileiras, aonde já chegam a atingir o alarmante índice de 80% (oitenta por cento)[i], passível de inviabilizar todo o sistema privado. Aos auditores cabe municiar a gestão estratégica destas organizações com sinalizadores colhidos no mercado onde atuem, além de propostas técnicas que viabilizem novas formas de acordo (preços referenciados para eventos específicos; critérios técnicos para incorporação de tecnologias que não possuam normativos legais; indicativos de tendências resultantes da mudança de perfil das carteiras assistidas, dentre outros).
Eis apresentadas as razões para que, ao se atuar com foco nos sinistros, as organizações dotem seus gestores de alçada decisória suficiente para, rapidamente, deliberarem sobre as propostas apontadas por seus auditores. Sem perder o foco dos objetivos estratégicos declarados, os administradores terão da avaliar as melhores alternativas dentre as elencadas que assegurem a contenção do índice de sinistralidade, mantendo todo o sistema num curso evolutivo, rumo à visão pactuada.
No caso da Gestão de Riscos, as organizações agregam ao componente de sinistralidade, um requisito prévio: o mapeamento das necessidades presentes de sua população assistida ou, no mínimo, aquelas que são razoáveis projetarem-se em função do perfil demográfico existente. A forma de intervenção pode ser financeira (repassando-se os custos das populações com maior número de agravos àquelas mais hígidas), ou técnico-administrativa (regulando-se o acesso aos recursos e/ou direcionando-se a demanda em função das necessidades identificadas para redes previamente delimitadas). Este gerenciamento requer, assim, para tornar-se algo concreto, uma gestão ampliada para o foco da Assistência em Saúde.
Em tais casos a atuação dos auditores está voltada para dois campos bem característicos: no âmbito interno, acompanhando os serviços de saúde próprios e avaliando a qualidade do atendimento oferecido, o nível de resolutividade e a precisão dos encaminhamentos. No âmbito externo, assegurando-se de que a Rede de Serviços não está praticando excessos no uso dos recursos existentes, garantindo o equilíbrio do sistema. O mapeamento dos riscos requer unidades de serviço bastante focadas e treinadas ou uma rede específica de profissionais generalistas capazes de produzir um sólido levantamento das necessidades.
Desta opção derivam-se os sistemas privados gerenciados que dominam, por exemplo, o mercado americano, popularizados sob a alcunha de “managed care”. Os cuidados são gerenciados com o foco do equilíbrio econômico e financeiro das corporações e por isso tornam-se mais pobres as formas de seguimento e a intervenção em saúde. Este fato, entretanto, não reduz o papel do auditor e nem restringe sua atuação.
O auditor deverá identificar alternativas mais qualificadas no tratar os riscos das populações assistidas, tanto a partir da análise das ações em saúde desenvolvidas nos serviços próprios, como nas possibilidades existentes no mercado onde atua, quer na área privada quer no setor público. Aliás, a aproximação com a Academia para o estabelecimento de parcerias de trabalho voltadas para a promoção da saúde, não requer que nenhuma das duas esferas seja descaracterizada por isso. As organizações podem co-financiar pesquisas e ações das universidades que agreguem qualidade de vida aos seus usuários, ao passo em que estas podem aprimorar as ferramentas criadas trazendo a experiência de campo para suas formulações teóricas já pensadas e elaboradas.
[i] ALFACE, P. Diário de São Paulo, Edição de 16.07.04. São Paulo, 2004.
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